»Odrasti ne pomeni pozabiti in zapustiti infantilne in arhaične ideale našega otroštva, ampak prepoznati in sprejeti infantilne in arhaične ambicije našega otroštva.«

Mejna osebnostna motnja se največkrat pojavlja v povezavi z motnjami odvisnosti in razpoloženja. Depresija je tudi najpogostejši vzrok, da oseba poišče terapevtsko pomoč. Dolgotrajno zdravljenje, nepripravljenost klienta, da bi se soočil s strahovi iz otroštva in vrsta teorij o vzrokih in načinih zdravljenja zelo otežuje delo psihoterapevtov.

V prispevku bom nanizala osnovne značilnosti motnje, klasifikacije, simptomatiko in vzroke nastanka z vidika psihoanalize in transakcijske analize. V drugem delu bom na kratko orisala, kako pristopiti k zdravljenju oziroma na kaj je treba biti pozoren.

 

Splošno o motnjah osebnosti

V klasifikaciji DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) so motnje osebnosti opredeljene kot » trajni vzorci dojemanja, komuniciranja in razmišljanja o sebi, drugih in svetu, ki se kažejo v najrazličnejših socialnih in medosebnih situacijah.« (Erzar, str. 159). Ponavljajoči vzorci povzročajo osebno stisko in ohromitev funkcionalnega življenja posameznika. Kronična narava motenj, iz otroštva v odraslo dobo, prinaša vpliv na vse ravni posameznikovega življenja; osebno, socialno, družbeno … Osebnostne motnje tako ne vplivajo zgolj na posameznika, ampak tudi na njegovo družino in širše okolje, v katerem živi.

V jeziku Transakcijske analize, motnja prihaja iz kontaminiranega Odraslega (po konceptualnem modelu). Oseba ne zaznava zastojev (kot nevrotiki), ne čuti potrebe, da bi se spremenila, zato redkeje poišče strokovno pomoč. Prvenstvena naloga terapevta je, pomagati k uvidu klienta, da neko vedenje sploh predstavlja težavo.

 

Kako prepoznamo mejno osebnostno motnjo?

 Osebe s to motnjo dajejo vtis, kot bi bile nenehno v krizi. Razpoloženje jim močno niha: v nekem trenutku so dostopni za razumen pogovor, v naslednjem potrti, čez čas se pritožujejo, da so popolnoma prazni ali da sploh ne vedo, kaj v resnici želijo; nad občutki praznine se neredko pritožujejo tudi sredi jeze ali razburjenja. Njihovo vedenje je zelo nepredvidljivo. Boleča narava njihovega značaja se odraža v samopoškodbenih dejanjih: bolnik si na primer prereže kožo zapestja, da bi opozoril na svojo stisko ali se izognil neobvladljivim čustvom, ki ga preplavljajo. Ne prenesejo samote; da bi se ji izognili, neustavljivo iščejo prijateljstva ali bežne (tudi promiskuitetne) partnerske zveze. Impulzivnost vse skupaj še dodatno zapleta. Ker so tako odvisniški kot gospodovalni (ali agresivni, če se počutijo potisnjene v kot), imajo viharne medosebne odnose. Z obrambnim mehanizmom projektivne identifikacije poskušajo svoje nesprejemljive lastnosti ne samo projicirati v druge, ampak jih tudi pripraviti do tega, da bi se obnašali v skladu z njihovimi projekcijami; s cepitvijo vse okrog sebe nespravljivo delijo na dobro ali slabo. Bežne psihotične epizode pri njih niso redkost. Po pomoč pridejo običajno v času pomembnih življenjskih odločitev: izbire poklica, prve zaposlitve, poroke … Po epidemioloških raziskavah naj bi imel motnjo en do dva odstotka prebivalstva in je dvakrat pogostejša pri ženskah kot pri moških. (Vladimir Auer: Diagnosticiranje mejne osebnostne motnje v Sloveniji)

 

Kot je razvidno iz omenjenih značilnosti, mejna osebnostna motnja spada v skupino motenj, za katero je značilno dramatično in pretirano čustveno vedenje.[1] Začetki motnje segajo v zgodnjo odraslo dobo in se kažejo kot trajni vzorci nestabilnosti v medsebojnih odnosih, v samopodobi in čustvih.

DSM-IV-TR jih klasificira na podlagi 9 kriterijev, za diagnozo je potrebna prisotnost vsaj v petih :

a) izjemno prizadevanje izogniti se realni ali namišljeni zavrnitvi,

b) vzorec nestabilnih in močnih medsebojnih odnosov, za katere je značilno nihanje med skrajnim idealiziranjem in razvrednotenjem,

c) motnje v identiteti; opazno in vztrajno nestabilna samopodoba ali občutje samega sebe,

d) impulzivnost vsaj na dveh področjih, ki sta potencialno samouničevalni (zloraba drog, spolnost, zapravljanje, lahkomiselna vožnja z avtomobilom, uživanje pretirane količine hrane),

e) ponavljajoče se samomorilno vedenje oziroma geste, grožnje ali samouničevalno vedenje,

f) čustvena nestabilnost, ki je posledica izrazite reaktivnosti razpoloženja (močna epizodična disforija, razdražljivost, tesnobnost, ki traja več ur, lahko tudi dni),

g) kronična občutja praznine,

h) neustrezna zelo močna jeza oziroma težave pri kontroliranju jeze (pogosto izražanje besa, stalne jeze, ponavljajočih se fizičnih bojev),

i) začasne, s stresom povezane paranoidne predstave (ideacije) ali resni disociativni simptomi (simptomi razpada).

Motnja pokriva vrsto simptomov značilnih tako za motnje razpoloženja (depresija) kot tudi psihotične motnje, zaradi česa je poimenovana tudi mejna motnja osebnosti. Neredko motnjo najdemo v kombinaciji z odvisnostno motnjo. Za obe motnji je značilen strah pred zapustitvijo, zato se večkrat znajdejo v težavnih odnosih.

 

Vzroki za nastanek

V literaturi lahko zasledimo vrsto teorij; psiholoških, bioloških in socioloških, ki skušajo razložiti vzroke za nastanek motnje.

Biološke teorije

S testi so v možganih posameznikov z diagnosticirano motnjo odkrili nizke vsebnosti nevrotransmiterja serotonina ali moteno ravnovesje dopamina.

Sociološke teorije

Motnja je značilna za obdobja, ko se kultura in družba prehitro spreminjata in dezintegrirata, s tem pa izgubljata svojo koherentnost. Vse to vodi k spreminjanju tradicionalnih vlog, med drugim tudi vloge družine. Upravičenost teorije zagovarjajo s porastom osebnostnih motenj v zadnjih desetletjih.

Psihološke teorije

V ospredje postavljajo zgodnjo travmo kot posledico psihične ali spolne zlorabe oziroma problematičen odnos med otrokom in starši v zgodnjem otroštvu, predvsem z vidika simbioze. Oseba ima negativne simbiotične izkušnje (odsotnost podpore pri procesu separacije in individuacije), zato ne uspe zapustiti simbiotičnih relacij.

Z vidika psihoanalize gre za subtilen konflikt med notranjim pravim selfom, ki hoče odrasti ter postati samostojen, odgovoren odrasli in obrambnim selfom, ki odreagira z anksioznostjo, kadarkoli stori kaj takega, kar podpira razvoj, saj je takšno vedenje povezano s strahom pred izgubo dobre matere. Brez ljubezni dobre matere se evforija borderline strukturiranega spremeni v disforijo in njegove podobe o sebi iz predstav o sebi kot dobri osebnosti v sebe kot slabo osebnost. Namesto hvale in poveličevanja pričakuje kritiko in napade s strani slabe matere. (Praper, str. 86)

Z vidika TA

V jeziku TA to pomeni, da otrok inkorporira Starša, ki se razcepi na S + (dobri starš kot vsemogočen, idealen skrbnik) in S – (slab starš kot popolno nasprotje dobrega; vir frustracij, jeze in nasilja). Kasneje se je modelu pridružilo mnenje, da do razcepa ne pride zgolj v Staršu, ampak tudi v zgodnjem ego stanju Otroka. Gre torej za zgodnje introjekte avtoritete, ki je bila polarna (enkrat +, drugič -). Oseba dihotomijo vzdržuje in ohranja tudi v odrasli dobi, z zanikanjem svojih avtentičnih čustev in potreb, pa samo pomaga ohranjati in vzdrževati strategijo preživetja iz otroštva.

 

Terapevtski poudarki pri zdravljenju motnje

Pri terapevtskem delu z mejno motnjo, mora psihoterapevt upoštevati specifičnost motnje, mehanizme, s katerimi oseba vzdržuje stanje in poskuse, da bi to stanje ohranila.

Osebe z motnjo osebnosti uporabljajo različne strategije, s katerimi se izognejo avtentičnim čustvom, zato se redko zavedajo, kaj se z njimi sploh dogaja. V terapijo pridejo zaradi depresije ali drugih motenj razpoloženja.

V začetku terapije je zlasti pomembno:

a) sklenitev varnostnih dogovorov

b) zagotoviti varno okolje in stabilnost

c) delovanje iz ego stanja Odraslega

VARNOSTNI DOGOVORI

Simptomatika motnje in prepovedi, ki so značilne (Ne obstajaj …) narekujejo sklenitev vseh treh varnostnih dogovorov (anti-suicidalni, anti-homicidalni in dogovor o ohranitvi prisebnosti). V procesu dela nato terapevt raziskuje odločitve klienta, ki so posledica prepovedi.

VARNO OKOLJE IN STABILNOST

Primerna terapija za mejno motnjo je vzpostavitev STABILNOSTI, kar pomeni tudi veliko mero konsistentnosti terapevta. Značilno za kliente s to motnjo je prekinjanje terapije, vendar se praviloma vrnejo nazaj.

Glede na to, da težavo predstavlja odsotnost podpore staršev pri procesu separacije in individuacije otroka, dobi oseba šele v terapevtskem odnosu, tu in zdaj, možnost izkusiti podporo, ki je ni dobila v otroštvu. Zato je bistvena naloga psihoterapevta, da mu omogoči okolje, kjer se bo klient počutil varnega in sprejetega.

Prav tako je pomembno, da terapevt ne vodi procesa, ampak prepusti iniciativo tudi klientu. S tem mu omogočiš samoaktivacijo, ki pripelje do strahu pred zapustitvijo. Klient se skuša z izbruhom temu izogniti, vendar skozi konfrontacijo iz Odraslega psihoterapevta, dobi možnost identifikacije vzorcev vedenja. Kontaktna vrata v začetku terapevtskega procesa so mišljenjski kanali, nato čustveni in kot zadnji vedenjski.

DELOVANJE IZ ODRASLEGA

V terapiji je zelo pomembno, da delamo s pozicije, da je klient popolnoma sposoben in kompetenten sprejemati odločitve in odgovornost za svoja dejanja. Neprimerno obnašanje je potrebno konfrontirati[2], s čimer aktiviraš ego stanje Odraslega pri klientu. Šele vpogled v lastno vedenje in ozaveščanje, lahko pripelje do tega, da se nauči uporabljati Odraslega pri omejevanju čustvenih izbruhov. Konfrontacija mora priti iz O ego stanja psihoterapevta.

PSIHOLOŠKE IGRE

Klienti z mejno motnjo se radi zatekajo k psihološkim igram, s katerimi lahko potrjujejo svoje skriptne odločitve. Psihološke igre so serija obojestranskih prikritih transakcij, ki vodijo k natančno opredeljenemu, predvidljivemu cilju, oziroma ponavljajoči se niz transakcij s prikrito motivacijo. Izhajajo iz nekega nerazrešenega simbiotičnega odnosa in so poskus osebe, da bi ta odnos ponovno vzpostavila.

Praviloma so v poziciji Žrtve in vabijo terapevta v vlogo Reševalca ali Preganjalca, kar je lahko zelo vabljivo za terapevta (glede na njegove skriptne vsebine), zato mora ostati nevtralen in konfrontirati vedenje z vprašanji iz Odraslega, s čimer se izogne eni od ponudenih vlog. To pa lahko doseže le s pravilno prepoznavo Prepovedi, Drajverjev in skriptnih odločitev in zadostnim znanjem o igrah.

Najpogosteje igrane igre so: Zakaj pa ne? – Da, ampak …, Zdaj sem pa te ujel, pasji sin … in Kako ste čudoviti, gospod profesor?

PREPOVEDI

Prepovedi  izhajajo iz Otroka starša in so usmerjene k Otroku otroka. Sporočila so največkrat posredovana neverbalno. So temeljni kamen skripta, zato jih je najtežje spreminjati.

Prepovedi, ki se najpogosteje pojavljajo pri mejni motnji so: NE BODI BLIZU, NE MISLI, NE BODI TI, NE OBSTAJAJ

DRAJVERJI

Drajverji so sporočila oziroma navodila starša, ki jih pošilja iz ego stanja (Kritičnega) Starša in jih adaptira (Prilagojeni) Otrok. Značilna drajverja sta TRUDI SE in USTREZI MI / DRUGIM.

KONTRATRANSFER

Velika težava, s katero se soočajo psihoterapevti pri delu z mejno motnjo, je kontratransfer.  Gre za projekcijo nerešenih težav oz. skriptnih vsebin na klienta. Osebe z motnjo so zelo spretne pri iskanju Ahilove pete psihoterapevta. Kot je za nevrotika težava »tam nekje«, je tu največji problem terapevt. Zato je zelo pomembno, da je terapevt nevtralen in objektiven, zanesljiv in konsistenten. Klient poskuša spreminjati postavljena pravila, premakniti meje, spremeniti termin oz. doseči obravnavo, ki jo drugi klienti nimajo. Zato je priporočljivo imeti supervizijo, še posebej, če terapevt nima izkušenj s to motnjo.

 

Zaključek

V splošnem imajo osebe z osebnostno motnjo težave bodisi v delovnem okolju, na področju socialnih stikov ali odnosov. Pri mejni motnji se težave pojavljajo na vseh področjih življenja. Venomer nihajo med strahom biti zapuščen in biti preveč blizu. Priti v stik s samim seboj pomeni za njih podoživeti občutke zapuščenosti, strahu in depresije, ki so jih izkusili, zato se raje odvrnejo od teh čustev in občutij. Terapija je zato neredko dolgotrajna, saj so preživetvene strategije močno ukoreninjene.

Mejna motnja osebnosti pomeni za psihoterapevta velik izziv. Neredko se pojavlja v povezavi z motnjami razpoloženja ali odvisnostnimi motnjami, kar otežuje postavitev diagnoze, obenem pa zdravljenje zahteva visoko stopnjo strokovnosti in konsistentnosti psihoterapevta. Čustveno nihanje klienta, potreba po kontroli in močna (reketna) čustva zahtevajo od psihoterapevta, da končno razreši tudi lastno patologijo in omogoči klientu odkriti pravi jaz, tistega, ki se ga je moral odreči v otroštvu.

 

Literatura:

Auer, V.: Diagnosticiranje mejne osebnostne motnje v Sloveniji – magistrska naloga. Ljubljana. 2005.

Gulding, Mary in Robert: Promeniti život. Psihopolis institut. Novi Sad. 2007.

Joines, Vann in Stewart Ian: Personality adaptions. Lifespace Publishing. 2002.

Erzar, Tomaž: Duševne motnje. Mohorjeva družba. Celje. 2007.

Praper, Peter: Narcistične in borderline motnje: v Psihološka obzorja, leto 1994, štev. 1.

Zapiski s predavanj TA pri M. Bertoku.

Schlegel, L.: Handwörterbuch der Transaktionsanalyse na: www.radikale-therapie.de/

 

Darja Poljanec

 

 


[1] V to skupino spadajo še narcistična, antisocialna in histrionična osebnostna motnja.

[2] Intervencija, s katero povečamo zavest Odraslega klienta o inkosistentnosti njegovega vedenja, mišljenja, čustvovanja.