V prispevku želim predstaviti problem motenj hranjenja skozi perspektivo transakcijske analize (TA). Opisala bom povezavo med psihološkimi in fiziološkimi faktorji, ki podpirajo neko motnjo hranjenja in poiskala možnost rešitve problema s pomočjo transakcijske analize kot primernega terapevtskega pristopa.

V prispevku se bom posvetila dvema motnjama hranjenja in sicer motnji anoreksia nervosa in bulimia nervosa in si ogledala nekaj zanimivih rezultatov, specifičnih za motnje hranjenja. Znano je, da je 90% oseb z motnjami hranjenja ženskega spola (Hoek et al 1995), zato bom opisala tudi primer klientke z bulimijo.

Podobni rezultati so tipični za ljudi obeh spolov, čeprav se socialni pritisk na ženske ali moške glede te tematike precej razlikuje. Motnje hranjenja pogosto izgledajo kot zelo težko ozdravljiva duševna motnja, saj klienti velikokrat pokažejo zelo malo volje do spremembe. Številni primeri anoreksije so prav zastrašujoči in zmedejo marsikoga, ki se ponudi, da bi pomagal. Če se zdravljenja loti kolektiv različnih terapevtov, je naloga lažja, saj je vsak specializiran za različne naloge in področja zdravljenja. Veliko več težav ima samostojni terapevt v privatni praksi ali svetovalni agenciji, saj se velikokrat lahko počuti izoliranega in zmedenega, delno tudi zato, ker tedni, ko žrtev anoreksije še naprej neusmiljeno izgublja težo, hitro tečejo. Ni nenavadno, da najdemo klienta, ki pridno sodeluje na terapiji, njegova teža pa se kljub temu nevarno znižuje. V takih primerih terapevt pogosto postane nebogljen in razočaran.

V svojem prispevku se bom dotaknila teh področij in opisala nekatere smernice za TA pristop k zdravljenju, ki temeljijo na idejah iz TA teorije in drugih primerljivih virov. Najbolj raziskano je zdravljenje motenj hranjenja na osnovi kognitivne vedenjske terapije (Wilson, Fairburn in Agras 1997), ki prikazuje, da je pristop, ki vsebuje zbiranje informacij, spodbujanje mišljenja in podpiranje zaupanja, učinkovit v zmanjševanju simptomov bulimije.

Raziskovanja interpersonalne psihoterapije (Faiburn 1997) ravno tako kažejo učinkovitost v zdravljenju bulimije, vendar vsebujejo zelo malo podatkov o zdravljenju anoreksije. Raziskave drugih psihoterapevtskih pristopov so redke, čeprav se psihodinamični pristopi na tem področju pogosto uporabljajo. Klinični eksperimenti Mervyn Brunt (2005) kažejo, da je lahko tudi TA pristop učinkovit v zdravljenju motenj hranjenja in vključuje precej intervencij, ki se uporabljajo v kognitivno vedenjski in interpersonalni psihoterapiji.

V TA se te intervencije združujejo s psihodinamičnim okvirjem, v katerem so opredeljeni cilji, ki izhajajo iz nezadovoljenih potreb v otroštvu. Terapevtova sposobnost ugotovitve vedenj, značilnih za različna ego stanja omogoči fleksibilnost, ki je potrebna za reševanje kompleksnega področja motenj hranjenja.

Definicije: Anoreksija nervoza je stanje, v katerem oseba namerno vzdržuje nizko telesno težo z izredno majhnimi obroki hrane, bruhanjem, pretirano telesno aktivnostjo ali jemanjem odvajal. Bulimijo nervozo opredeljuje podobno vedenje, vendar je za to bolezen značilen cikel stradanja, prenajedanja in bruhanja, s čimer se ohranja zadostna teža. Normalna telesna teža omogoča, da pri nekaterih te motnje sploh ne opazimo, kar traja lahko tudi več let.

Prenajedanje s hrano je naravna posledica stradanja, čiščenje s pomočjo bruhanja, zlorabe odvajal ali intenzivnega telesnega gibanja pa je zavestna izbira, ki preprečuje naraščanje teže. Prenajedanje je po definiciji uživanje velikih količin hrane v določenem času, ki ga spremlja občutek izgube kontrole (American Psychiatric Association 1994).

Poznamo pa tudi motnje hranjenja, ki jih definiramo kot atipične in teh je skoraj polovica vseh motenj hranjenja.

Bistvo vseh vrst motenj hranjenja pa je pripisovanje pretiranega pomena sami obliki in teži telesa in vrednotenje samega sebe na tej osnovi.

Razvoj motnje hranjenja

Terapevti in raziskovalci so v zadnjem času ugotovili, da gre pri razvoju motnje hranjenja za kombinacijo številnih dejavnikov, ki ta razvoj omogočijo. Ti vključujejo vpliv medijev na zunanjo telesno podobo, individualne osebnostne lastnosti, razvojne cilje in nekatere genetske faktorje. Dodatno lahko svoj delež prispevajo še travmatični dogodki ali številne nezadovoljene potrebe, čeprav je vprašanje, ali ne predstavljajo v tem primeru motnje hranjenja samo enega izmed simptomov nekega psihološkega problema.

Vpliv medijev

V zvezi z vplivom medijev na žensko telesno podobo obstoja veliko prispevkov in diskusij, v letu 2000 pa so organizirali celo konferenco na to temo. Eden izmed njenih zaključkov je, da podoba ženske v medijih ne povzroča motenj hranjenja, temveč predstavlja podlago za njihov razvoj. (Freeman 2000). Mladi ljudje pogosto prevzamejo model zelo vitke osebe kot vzorec in pravilo ter internalizirajo starševsko sporočilo iz medijev. Sporočilo pravi, da je oseba OK, če spremeni svojo težo in obliko telesa. To sporočilo pride do izraza pri ljudeh, ki nimajo razvitega občutka, da so sami po sebi OK.

Vpliv osebnosti

Večina avtorjev se strinja, da so ravno tako kot zunanji vplivi pomembne tudi notranje predispozicije. Te so lahko definirane kot perfekcionizem, nizek občutek vrednosti, občutek neučinkovitosti in pomanjkanje stika s seboj. Hilda Bruch, psihoterapevtka, ki je v letu 1960 predstavila tradicionalni psihoanalitični pristop k zdravljenju motenj hranjenja je bila predhodnica vedenjske kognitivne terapije in je imela velik vpliv na načine zdravljenja motenj hranjenja. Raziskovala je vzorce mišljenja ljudi s to motnjo in prepoznala njihov nizek občutek lastne vrednosti in občutek neučinkovitosti (1973). Opazila je tudi, da njihova aktivnost temelji pretežno na zahtevah, ki prihajajo od drugih oseb in ne na njihovih lastnih željah. Svoje kliente je opisala kot ljudi, ki se počutijo nepopolne v svojem občutku samostojnosti, njihovo osnovno nezaupanje pa vdira na vsa področja njihovega življenja. Njena terapevtska smer je bila pomagati klientom odkriti samega sebe in njihove potrebe.

V TA jeziku bi pri osebah z motnjo hranjenja tako lahko opazili številne drajverje kot so »Bodi popoln« in »Ustrezi drugim«, obenem pa še prepovedi kot so: »Ne čuti«, »Ne bodi ti«, »Ne bodi otrok«, »Ne bodi pomemben« in življenjsko pozicijo: »Jaz nisem OK«.

Sprožitveni faktorji motnje hranjenja se najpogosteje začnejo v obdobju pubertete ali v nekem kasnejšem obdobju sprememb. Sprožijo jih pomembni življenjski dogodki, npr. izguba prijatelja, partnerja, včasih pa tudi različne zlorabe. Spolna zloraba v otroštvu je ravno tako lahko vzrok, čeprav se kaže v različnih psihičnih motnjah, ki lahko vključujejo tudi motnje hranjenja (Vanderlinden in Vandereycken 1997).

Puberteta je pravzaprav prehodno obdobje, ki prinese tako psihični kot fizični in spolni razvoj. Nekateri avtorji (Crisp, 1980) poudarjajo pomen motenj hranjenja kot sredstva za preprečevanje ali upočasnitev spolnega razvoja. Izgubo teže lahko klient doseže z različnimi metodami, motnja hranjenja pa se še okrepi z občutkom zadovoljstva nad uspehom in veseljem nad dejstvom, da se lahko kontrolira. Klienti včasih pojasnjujejo svojo potrebo po kontroli s tem, da je hrana edina stvar, kjer imajo vsaj malo avtonomije.

“Vedno imam čudovit občutek, ko se tehtam in opazim, da se teža znižuje. Obenem pa se počutim grozno, če opazim, da se je teža povečala, pa čeprav minimalno. In to kljub temu, da vem, da je manjše nihanje teže popolnoma normalno.” Motnja postane močnejša tudi s pridobivanjem strouka prijateljev in družine, ki ga pohvalijo, ker je njegova oblika telesa vedno bolj podobna tisti, ki jo promovirajo mediji. Taki komentarji še okrepijo občutek dosežka v klientovem življenju. Tako se klient iz življenjske pozicije »Jaz nisem OK, ti si OK« premakne v pozicijo:«Ti nisi OK, jaz sem OK« in pogosto dobi občutke večvrednosti zaradi svoje moči in kontrole medtem, ko pomiluje vse ostale, ki so prešibki, da bi se rešili »odvečne« teže.

To ni avtonomija, ki jo Berne definira kot zavestnost, spontanost in intimnost, temveč kontrola, ki meji na obsedenost, s ciljem, da bi dosegli pozicijo »Jaz sem OK«,ki vzdržuje visoko stopnjo diskauntiranja, obrambe, reketnega vedenja in iger (Mervyn Brunt, 2005).

Nekatere težave pri zdravljenju motenj hranjenja

Zakaj torej motnje hranjenja predstavljajo tako kompleksno področje in tako velik problem? Predvsem gre za določeno stopnjo nevarnosti, ki jo te motnje predstavljajo za zdravje oz. življenje klienta. Tu je tudi povezava med psihološkimi in fiziološkimi simptomi, obcesivnokompulzivna narava motenj hranjenja in potreba po čim hitrejši vedenjski spremembi.

Tveganje za zdravje

Anoreksija nervoza je ena izmed motenj z največjo smrtnostjo med duševnimi boleznimi (Eating Disorders Association (1994) in lahko povzroči smrt zaradi stradanja, odpovedi srca ali samomora. Čeprav bulimija nervoza nima za posledico nizke telesne teže, imamo tudi tu vrsto nevarnosti in sicer lahko bruhanje povzroči neravnovesje elektrolitov, kar ravno tako vodi v poškodbe srca. Zato je zelo pomembno terapevtovo sodelovanje s klientovim zdravnikom. Ta lahko naredi vrsto testov, s katerim dokaže stopnjo tveganja, to pa predstavlja še en pomemben faktor pri motivaciji klienta za spremembo. Če ima klient zelo nizko telesno težo in anoreksične težave, potrebuje nujno vzporedno zdravstveno terapijo. To je primer resne duševne bolezni, ki jo psihoterapevt ne more sam obvladati. V nekaterih primerih tudi najbolj izkušeni terapevt nima nobenega učinka na izredno močno anoreksično razmišljanje, kar lahko vpliva tudi na življenje klienta in njegovo nadaljnje samouničevalno vedenje. Tu je cilj v prvi vrsti varstvo klienta in doseženo ravnovesje potreb po stopnji zdravstvene in psihološke nege. Psihoterapija je tu na mestu le ob istočasnem medicinskem zdravljenju. Terapevt se mora včasih znati zadržati in počakati na to, da je klient sposoben sodelovati.

Psihološke povezave

Že samo pomanjkanje hranilnih snovi lahko sproži določene psihološke simptome. Palmer (2000, s 69) uporablja besedo »zaplet«, ki pojasnjuje, kako se lahko fiziološke potrebe zapletejo pod vplivom psiholoških. Tako mora biti uspešna terapija sestavljena iz zdravljenja na obeh področjih. Običajni pristop zdravljenja motenj hranjenja temelji tudi na raziskavah v zvezi z vplivom stradanja na vedenje oseb. Ugotovili so, da se pod vplivom pomanjkanja hrane lahko razvije depresija, preokupacija s hrano, obsedenost, prenajedanje… Tako lahko zaključimo, da je zadostna in pravilna prehrana pomemben del terapije. Številne psihoterapevtske intervencije so bile ravno zaradi pomanjkljivega prehranjevanja neučinkovite. Obcesivno-kompulzivna narava motenj hranjenja Motnje hranjenja imajo precej skupnega s obsesivno-kompulzivnimi motnjami in so povezane npr. z obsedenim preračunavanjem kalorij v hrani ali kompulzivnimi telesnimi vajami.

Predstavitev vedenjske spremembe

Če gre za obsesivno-kompulzivno motnjo hranjenja, sodelovanje na terapiji zahteva, da se začeten kontakt izvrši skozi kanal mišljenja ob vedno večjem poudarjanju čustev. Vedenjska sprememba mora biti pri motnjah hranjenja čim bolj hitra. Raziskave stradanja kažejo, da se pri zelo nizki telesni teži tudi teža možganov zmanjša in poškoduje kognitivna funkcija. Nasprotno se pri klientih, ki so se začeli pravilno hraniti in pridobili na teži, poveča sposobnost fleksibilnega razmišljanja in sodelovanja v terapiji.

Obenem velja, da so terapije, kjer je pozornost namenjena zgolj pridobivanju na teži brez upoštevanja psiholoških ciljev, na dolgi rok neučinkovite. Pravilno hranjenje velja tudi za osebe z bulimijo, saj v obdobjih, ko te reducirajo svojo prehrano, organizem ravno tako pokaže znake stradanja. Tako je torej pri obeh motnjah – anoreksiji in bulimiji za uspešno psihoterapevtsko delo potrebno pravilno prehranjevanje (Mervyn Brunt, 2005).

Diagnoza v TA terminih

Samospoštovanje in osnovno zaupanje V TA terminu je samospoštovanje izraženo v življenjski poziciji »Jaz sem OK (sam s sabo) in Ti so OK (z mano)«. Otrok, katerega potrebe so bile ponavadi izpolnjene, spozna, da čisto vse njegove potrebe ne morejo biti izpolnjene popolnoma. Stopnji zadovoljstva in frustracije sta v zadovoljivem ravnotežju, da lahko zaključi, da je on kot oseba pomemben in da so drugi zanesljivi. To se kaže kot življenjska pozicija: »Jaz sem OK, ti si OK«. Ta proces se začne že v čisto prvih otrokovih izkušnjah (oralna faza), nadaljuje, ko otrok prepozna razliko med sabo in drugimi in ko mali racač pridobi telesne sposobnosti, ki mu omogočijo, da naredi nekaj korakov proč od svoje mame in se vrne v njeno varno naročje. V tem času razvije občutek svoje lastne ločenosti oz. samostojnosti in identitete. V Eriksonovem modelu razvoja otroka (1959) so posamezne naloge označene za vsako stopnjo razvoja. V oralni stopnji naj bi se začel oblikovati občutek osnovnega zaupanja, če je seveda otrokovo okolje ustrezno. V obdobju analne faze, ko se otrok uči kontrolirati telesne funkcije in mobilnost, se oblikuje občutek avtonomije, če se ne izgubi v občutkih sramu in dvoma.

Glavno vlogo pri motnjah hranjenja pa igra potreba po kontroli in pogosto lahko slišimo ljudi, ki opisujejo, kako »izgleda večina stvari v njihovem življenju povsem brez kontrole, razen njihove telesne teže«. Če otroška avtonomija ni bila dosežena, lahko pomanjkanje te zgodnje izkušnje pomembno vpliva na problem ločitve in samostojnosti v adolescenci. Podobno se dogaja, če je primanjkljaj v osnovnem zaupanju iz zgodnjega otroštva – mladostnik ponavadi v tem primeru zaupa vsem razen sebi. Tako vidimo mlade osebe, ki se izgubljajo v strogih pravilih anoreksije, obenem pa postajajo vse bolj osamljene in izolirane od drugih prijateljev.

Skript in motnje hranjenja

Drajverji

Osebe z motnjami hranjenja, imajo najpogosteje naslednje drajverje: – Ustrezi mi – Bodi popoln – Bodi močan. Tako verjamejo, da so OK tako dolgo, kot lahko vzdržujejo druge ljudi vesele ali tako dolgo, dokler lahko počnejo stvari brez napak. Drajver »Bodi močan« označuje potrebo, da bi zakrili svojo ranljivost, pri tem pa ne bi izrazili svojih potreb. Vzdrževanje takih standardov in verovanj je seveda neizvedljiva naloga za človeška bitja, zato pride do neuspehov in posledično občutka nizke samopodobe in krivde. Osebe, ki razvijejo motnjo hranjenja, obenem razvijejo tudi vzporedno življenjsko pozicijo: »Jaz lahko ostanem OK, če sem vitek«. Še bolj nevarna pa je kombinacija drajverja »Bodi popoln« s pozicijo anoreksije: »Jaz lahko ostanem OK, če nadaljujem z izgubljanjem teže.«

Prilagoditve (adaptacije) osebnosti

Glede na ugotovitve avtorjev Joines in Stewart (2002) v zvezi s kombinacijo drajverjev »Bodi popoln« in »Bodi močan« ob prepovedi » Ne bodi otrok«, »Ne bodi blizu« in »Ne uživaj« lahko ugotovimo paranoidno adaptacijo ali obcesivno kompulzivno adaptacijo. Paranoidna adaptacija vključuje tudi prepoved »Ne zaupaj« in »Ne čuti« in jo lahko pogosto opazimo v anoreksiji in njenih različicah. Pretirana potreba po kontroli in nezaupanje do drugih v zvezi s hrano ali težo kaže na paranoidno mišljenje. Joines in Stewart sta ravno tako povezala pasivno agresivno adaptacijo z bulimijo. Paranoidna adaptacija je adaptacija preživetja, oblikovana na oralni stopnji otroškega razvoja. Obcesivno kompulzivna in pasivno agresivna adaptacija pa sta kasnejši adaptaciji, zato je možno, da se te adaptacije pojavijo v različnih kombinacijah. Pri motnjah hranjenja je po mišljenju avtorice članka najpogostejša obcesivno kompulzivna adaptacija v kombinaciji s paranoidno. Zastoji: Gouldingovi (1979) dajejo pozornost dejstvu, da se psihološki problemi pogosto povečajo, kadar so ego stanja med seboj v konfliktu. Otrok ima zelo kreativne možnosti preživeti v nepopolnem svetu, kjer vse potrebe ne morejo biti zadovoljene. Ko neizogiben konflikt med prepovedmi Starša in potrebami Otroka naraste, Mali profesor najde začasne rešitve, ki temeljijo na omejenih informacijah in trenutno glede na okoliščine zadostujejo. Zelo verjetno napad motnje v adolescenci povzroči zgodnja adaptacija. Glavna naloga adolescenta je vzpostavitev občutka identitete, ki se razlikuje od identitete staršev. Za otroka, ki ima prepoved »Ne bodi ti«, »Ne odrasti«, Ne bodi ženska/moški«, »Ne izražaj čustev« (predvsem ne izražaj neprijaznih čustev), napad adolescence predstavlja nemogočo dilemo. Mellor (1980) ugotavlja, da se prepovedi v glavnem oblikujejo v času med starostjo 4 mesece in 4 leta, čeprav jih nekateri avtorji najdejo tudi v drugih obdobjih kot odziv na posamezne situacije. Odločitve preživetja, ki jih sprejme mali otrok, so v napadu pubertete spet prisotne. Spremembe obsegajo spolnost, sprejetje odrasle odgovornosti, razmerja z drugimi in zastrašujoč občutek izgube kontrole proti moči naravnega razvoja. Za nekatere mladostnike je motnja hranjenja popolna rešitev zastoja – zaposli njihovo mišljenje, prekrije čustva in zavre njihov biološki razvoj. To jim omogoči ubogati prepovedi in obenem nevtralizirati pritiske adolescence. Zastoj je znotraj ego stanja Otroka, kjer se ustvari konflikt med S1 in Ot1. Mali profesor včasih naključno odkrije rešitev – kot rezultat planirane diete, ko naj bi oseba izgubila nekaj odvečnih kg. Takrat najde pot, kako obdržati ustaljeno življenje, ki ga je poznal pred puberteto in prepovedi, ki predstavljajo učinkovito strategijo preživetja.

Motnje hranjenja kot reket

Motnja hranjenja kot reket prestavlja zamenjavo za čustvo, ki ga otrok označi kot nespremljivega (English 1971). Po izkušnjah Mervyn Brunt se nadomestno čustvo običajno izraža kot telesni odziv, opisan kot: »Počutim se debelega«. Občutek spremljajo skriptne misli, občutki in vedenja. »Občutek debelosti« postane kratek izraz za ostale čustvene izkušnje – od osamljenosti do strahu, ljubosumja in bolečine – in posledično preprečuje učinkovito rešitev problemov. Erskine in Zalcman (1979) opisujeta krožni reket sistem, ki ga lahko zmotimo s terapevtsko intervencijo v katerikoli stopnji, ki lahko pripelje do spremembe skripta.

Motnje hranjenja – na primeru klientke Ane

Ana je 25 let stara ženska povprečne teže, ki je želi, da bi prenehala s prenajedanjem in bruhanjem. Poskušala se je prehranjevati samo s sadjem in zelenjavo, vendar jo je njen sestradani organizem običajno pripeljal do prenajedanja vsaj trikrat dnevno. Po prenajedanju je bruhala, da bi preprečila pridobivanje teže. Ana se je počutila obupano zaradi pomanjkanja nadzora, vendar se je bala, da bi ob normalnem prehranjevanju pridobila težo. Ana se je posluževala bruhanja zlasti v stresnem obdobju, npr., če so jo bolele kritične pripombe njene prijateljice. Njen Starš je verjel, da je narobe, če odgovori na pripombe, njen Otrok pa se je bal možnosti zavrnitve, če bi razburila prijateljico. Zato je svoja prepovedana čustva spremenila v bruhanje, ki ji je omogočilo izogibanje stikom in čustvom. Zaradi strahu pred pridobitvijo teže se je posluževala bruhanja, ki je vodilo v občutke, ko se je gnusila sama sebi in obsojala svojo neučinkovitost. Ana je svoja čustva jeze in žalosti spremenila v reketna čustva gnusa in neučinkovitosti. Ena njenih nalog v terapiji je bila identifikacija lastnih čustev, ki ji je dala možnost, da ugotovi, kako delati z njimi. Skriptni sistem  pojasnjuje kako se skriptna prepričanja povezujejo z razmišljanjem, čutenjem in vedenjem in nadaljujejo bulimično vedenje. V povezavi z zelo kritičnim očetom in pasivno mamo je Ana zaključila, da je neuporabna in nevredna ljubezni in da so drugi boljši od nje, saj znajo upravljati s svojim življenjem.

Osebe z motnjami hranjenja pogosto uporabljajo termin »Počutim se debelo«, kot bi bilo neko čustvo. Mervyn Brunt predlaga, da se ga zamenja z izpovedjo drugega, za klienta manj sprejemljivega čustva.

TA zdravljenje motnje hranjenja

Osnovanje delovnega odnosa

Največji problem in strah pri klientu, ki začne hoditi na terapije je, da bodo drugi (terapevt) prevzeli kontrolo nad njim in ga silili, da postane debel in s tem seveda nevreden ljubezni. Klientov Otrok mora slišati, da bo delo klienta in terapevta potekalo skupaj in imelo cilj, da postane klientovo življenje takšno, kot si želi. Ta potreba mora biti rdeča nit celotne terapije, razen takrat, ko postane varnost zaradi zdravja in življenja pomembnejša. Klient mora začutiti, da terapevt razume njegov strah in da mu bo pomagal, da se stvari spremenijo.

Ko je Ana prvič prišla na terapijo, je bila osramočena in čutila velik gnus, ko je pripovedovala o svojem prenajedanju in bruhanju. Potrebovala je terapevta, ki bo odgovarjal z empatijo in optimizmom. Zanjo je bilo pomembno slišati, da je rešitev njenega problema možna in da pri tem potrebuje podporo, manj prijetno pa je bilo poslušati o predpisnem prehrambenem režimu oz. o tem, da bodo trije obroki in dva prigrizka na dan pomemben del njenega zdravljenja.

Dogovori

Osnovni dogovor med Ano in terapevtom je temeljil na varnosti, obenem pa si je terapevt v dogovoru zagotovil sodelovanje z klientkinim zdravnikom. Ana bi si namreč s prenajedanjem in bruhanjem lahko nakopala vrsto zdravstvenih težav, kot so motnje v delovanje srca in pomanjkanje elektrolitov.

Terapevtski dogovor

Začetne ure terapije pripravijo pot do terapevtskega dogovora, ki opredeli želeno stanje po končani terapiji. Kasneje v terapiji je bil dogovor Ane naslednji: »Uživala bom tri obroke dnevno in našla zdrav način, da izrazim svoja čustva«. Ta dogovor nam pojasni, kako so dogovori razvijajoč proces glede na spremembe med terapijo. Kljub temu, da je bilo Ani na začetku terapije jasno, da je njen cilj prenehanje bruhanja in prenajedanja, ni bila pripravljena opustiti dietnih omejitev. Informacije in razgovor s terapevtom v zvezi z motnjo hranjenja so vplivale na njeno mišljenje in ji razložile vzroke za pravilno hranjenje, obenem pa vodile k razkritju njenega pretiranega vrednotenja oblike in teže telesa in s tem njenega manjvrednostnega kompleksa.

Dekontaminacija

Dekontaminacija omogoči, da lahko klient svoje ego stanje Odraslega uporablja v celoti. To doseže tako, da kontaminacije Starša in Otroka počasi in postopoma odstranjuje. Pri klientih z močno razvitim ego stanjem Odraslega je možno na osnovi številnih informacij, ki jih dobijo, prevzeti tveganje in preizkusiti druge vzorce hranjenja. Družinski obroki pri Ani doma so bili vedno težavni zaradi očetovega kritiziranja družinskih članov in njihovih prehranjevalnih navad. Ego stanje Odraslega pri Ani je bilo kontaminirano z navodili njenega Starša »Uspeš lahko samo, če si vitek«, ki so postala še močnejša z opazovanjem podob vitkih žensk v revijah. Njen Otrok je zato začel verjeti v dve prepričanji: »Če bom začela jesti kot drugi ljudje, bo moja teža začela naraščati, dokler ne bom zelo debela« in »Ogljikovi hidrati me bodo naredili debelo«. Dekontaminacija se v prvih fazah terapije začne z nekaterimi primernimi vprašanji, ki jih terapevt postavi klientu in vodijo v to, da klient sam pri sebi odgovori na svoje dojemanje:««Ali drugi ljudje mislijo, da ste pretežki?« Pomembno je delati tudi na tem, da klient dobi dovolj izobraževalnih informacij, ki okrepijo njegovega Odraslega in zmanjšajo pomen prepričanj, kot so »Ogljikovi hidrati redijo«, »Maščoba je slaba«,…(Mervyn Brunt, 2005).

Ana je začela ugotavljati, da je bila glavni kriterij, s katerim je ovrednotila sebe, njen videz, medtem, ko je svoje prijatelje vrednotila skozi njihov značaj in osebne kvalitete. Terapevt jo je soočil z naslednjo mislijo: »To pomeni, da zaradi nekih razlogov sodite sebe mnogo bolj strogo kot druge …«. Čeprav se zdi, da je dekontaminacija predvsem del prvih faz terapije, je za učinkovito dekontaminacijo potrebno dobro delovanje Odraslega ego stanja (Mervyn Brunt, 2005). Clarkson (s 106) opisuje, kako je v določenih primerih potrebno najprej narediti dekonfuzijo Otroka še preden dosežemo dekontaminacijo. Nekateri klienti najprej potrebujejo, da terapevt prisluhne njihovemu Otroku, šele nato lahko jasno razmišljajo s svojim Odraslim tukaj in zdaj. Velikokrat se zgodi, da do določene mere dekontaminirani Odrasli reče: »Vem, kaj bi bilo potrebno narediti, vendar ne vem, kako.« V takem primeru najprej pomagamo zmedenemu Otroku.

Dekonfuzija Otroka

Dekonfuzija je proces, v katerem se klient »uči prevzeti odgovornost za svoje odločitve in odkrije, kako uporablja svoje sedanje vedenje za vzdrževanje svojega skripta« (Woollams and Brown, s262). Na tej stopnji terapevt ne polaga toliko pozornosti na samo motnjo hranjenja, temveč bolj na funkcijo reketnih čustev, da bi klient razumel, kako motnja hranjenja deluje kot nadomestilo nezadovoljenih potreb. To je osnova za delo s terapijo nove odločitve, ko se bo klient počutil dovolj varnega, da sprejme nekatere nove odločitve. Ko je Ana sprejela tveganje uživanja normalnih obrokov hrane namesto diete, so njena čustva postala bolj dostopna. Soočena je bila s čustvi, ki jih ni razumela in ni verjela, da jih sploh lahko občuti. Njene prepovedi občutenja jeze, spolne privlačnosti in bližine so oblikovale konflikte, ki jih je v preteklosti reševala z vedenjem, značilnim za motnje hranjenja.

V delu terapije z dekonfuzijo Otroka terapevt daje klientu moč, varnost in dovoljenje. Klient potrebuje prisotnost močne in trdne osebe, da bi lahko dobil izkušnjo, kako je biti opažen, slišan in sprejet z vsemi svojimi lastnostmi, tudi s tistimi, ki jih ima sam za nesprejemljive. V tej fazi se klient ponovno vživi v dogodke iz svoje preteklosti oz. otroštva in ponovno premisli svoje otroške odločitve. Anine odločitve iz tega časa so prispevale k njenim skriptnim odločitvam o nizki samopodobi in nevarnosti izražanja potreb. V procesu terapije si je ponovno ogledala okoliščine iz otroštva v drugačni luči.

Oblikovanje Negujočega Starša

Ko smo s terapijo dosegli, da je Odrasli dovolj dekontaminiran in se Otrok klienta dovolj zaveda svojih potreb, lahko klient vključi nove elemente ego stanja Starša, včasih tudi izposojene od terapevtovega Starša, in priključi sporočila o zdravem prehranjevanju ter tako razvije pozitivne negujoče in kontrolirajoče poglede v novem staršu. Tu lahko uporabimo delo na dveh stolih, da dovolimo Otroku sprejeti oblikovanje Starša s pomočjo njegovega lastnega dekontaminiranega Odraslega. Ta Starš nato nadaljuje proces dekonfuzije. Izražanje čustev V procesu terapije je pomembno, da klient zase sprejme nekaj dovoljenj: dovoli si biti otrok, biti on sam in čutiti svoja čustva. Dovoljenja so pomemben del vedenja in transakcij terapevta. Prepoved »Ne čuti« je očitna v občutku krivde, če postanejo čustva jeze in ljubosumja zavestna. Na drugi strani se lahko cela vrsta nesprejemljivih čustev spremeni v fizični občutek »Počutim se debelega«. Posledica tega pa je, da ta nadomestni občutek prepreči reševanje problemov in utrdi skriptna prepričanja.

V terapiji je koristno klienta poučiti o štirih osnovnih skupinah čustev: veselja, jeze, žalosti in strahu (Stewart in Joines, 1987, s213). Lahko ga vprašamo: »Če je »občutek debelosti« nadomestilo nedefiniranega ali pozabljenega čustva, katero od teh osnovnih čustev bi lahko uporabili namesto tega?« Ko smo definirali čustvo, sledi raziskava funkcije tega čustva – čustvo lahko označuje neko prikrito potrebo, ki je lahko neka osnovna potreba Otroka (Ot1) ali neka vmesna relacijska potreba. Npr. Ana se je počutila debelo, ko je bila v družbi drugih žensk.

Raziskava drugih občutkov, ki jih je ob tem čutila, je pokazala, da se je počutila manjvredno, manj atraktivno in manj vredno ljubezni. V terapiji je poiskala povezavo med svojo otroško izkušnjo, ko je bila prestrašena, vendar o tem ni povedala svoji mami. Skozi pogovor s terapevtom je dobila dostop do svojih občutkov jeze nad drugimi otroki in obupa, ker ni mogla pričakovati podpore svoje matere.

Kadar je nezadovoljena potreba iz sedanjega življenja, se lahko klient nauči reševati problem ali izraziti čustva na primeren način z namenom, da se izogne sistemu reketa. Ana se je npr. izogibala soočenja s svojim krogom prijateljev in je namesto pogovora z njimi o kakšni boleči temi raje jokala in se zvečer sprostila ob velikanski količini hrane. Sčasoma je razumela, da so njena prenajedanja vzorec, ki ga je razvila kot odgovor na diskauntiranje svojih čustveno odsotnih staršev.

Ponovna odločitev

Ko klient spreminja poglede svojega skripta, je čas za ponovne odločitve. To so odločitve, oblikovane iz ego stanja Otroka, vira prvotne skriptne odločitve in se lahko zgodijo zavedno ali nezavedno. Ana se je skozi svoje življenje naučila, da drugi ne razumejo njenih potreb in zato zaključila, da so njena čustva sramotna in jih mora zadržati zase. Zdaj je skozi ego stanje Odraslega ugotovila, da je nekdo, ki lahko odgovori na njene potrebe, kot je npr. njen fant, in namesto strahu v svojem ego stanju Otroka, je sprejela tveganje, da mu pove za svojo bulimijo. Njegova podpora je omogočila njeno novo odločitev, da je OK, če izraža čustva in zaupa drugim ljudem.

Po izkušnjah Mervyn Brunt pride do nove odločitve bolj pogosto skozi tekoč proces terapije, ki spremlja delo na dekonfuziji kot pa pri tehniki z dvema stoloma. To je lahko odvisno tudi od osebne strukture, zato Mellor (1980, s.331) pravi, da bi bilo ojačanje čustev v procesu ponovne odločitve za kliente s slabo razvitim ego stanjem Starša lahko kontraproduktivno. Tam, kjer je ego stanje Starša pomanjkljivo, naj bi bil primeren proces reparentinga. Terapija ponovne odločitve pa bi bila smiselna pri osebah z močno izraženim Staršem.

Ponovno učenje (Relearning)

Če želimo, da bo terapija uspešna, morajo biti nove odločitve vgrajene v vsakodnevno življenje in to je pomembna stopnja terapevtske spremembe. Za osebo, ki okreva po anoreksiji ali bulimiji ni pomembno samo prenehanje simptomov, temveč tudi razmišljanje v novih vzorcih in transakcijah. Ana je začela pri delu bolj pogosto izražati svoja čustva in mnenja in postala bolj samozavestna v odnosih s svojimi prijatelji. Preden je sprejela kakšno vabilo ali predlog, se je vprašala, če si tega zares želi. Naučila se je, kako zadovolji svoje potrebe, namesto da bi se zatekla v prenajedanje in bruhanje. Stopnja ponovnega učenja je priložnost, da se klient začne zavedati lastne vrednosti in poveča svojo notranjo moč in občutek identitete. Zelo pomembno je, da začne tudi sprejemati svoje telo.

Zaključek terapije

Terapija je kot nekakšen proces odraščanja ob podpori osebe, ki je drugačna kot so biološki starši. Posebna oblika odvisnosti razvije možnost, da notranji Otrok dobi podporo tam, kjer doživlja konflikt z močnim negativnim Staršem. Ločitev in osamosvojitev je pomembna naloga v terapiji, podobno kot v adolescenci, terapevt pa oblikuje zdravega starša in upošteva korake mladostnika k neodvisnosti. Ko klient razvojno odraste, postane terapevt manj pomemben v njegovem življenju in takrat je čas za zaključek terapije.

Sklep

Psihoterapija motenje hranjenja je proces, v katerem klient postopoma zavrže rekete, ki ga branijo pred njegovimi lastnimi potrebami in občutki identitete. V tem procesu sprejme svoje skrite potrebe in si dovoli, da jih zadovolji na zdrav način. Vitalnega pomena v terapiji je zaščita klienta, da si le-ta upa tvegati in premagati svoj strah pred hrano in pridobitvijo teže, pri čemer je pomembno tudi sodelovanje s klientovima osebnim zdravnikom. Klient mora razumeti, da je primerna prehrana sestavni del zdravljenja. (Mervyn Brunt, 2005) Naloga terapevta je torej negovati in opogumiti klienta kot njegovo pravo osebnost, ki je bila skrita pod posebno obliko adaptacije. Klientova naloga pa je odkriti, kdo je v resnici in razviti občutenje sebe. Namesto uporabe stroge kontrole se bo klient identificiral s svojimi lastnimi potrebami in oblikoval odločitve, temeljile na teh željah.

Nevenka Breznik